摘要： 姓名，性別，年齡(填寫實(shí)足年齡或出生年、月，不可以"兒"、"成"代替)，婚姻狀況，出生地(寫明省、市、縣)，民族，職業(yè)，工作單位，住址(城市...

姓名，性別，年齡(填寫實(shí)足年齡或出生年、月，不可以"兒"、"成"代替)，婚姻狀況，出生地(寫明省、市、縣)，民族，職業(yè)，工作單位，住址(城市應(yīng)寫明省、市、區(qū)、街道、樓、單元，農(nóng)村應(yīng)具體到村、組)，供史者(注明與患者的關(guān)系)，入院日期(急危重癥患者應(yīng)注明至?xí)r、分)，記錄日期、時間。

【主訴】

患者就診最主要的原因，包括癥狀(或體征)及其持續(xù)時間。主訴多于一項(xiàng)者，則按發(fā)生的先后次序列出，并記錄每個癥狀的持續(xù)時間。主訴要簡明精煉，除特殊情況外，一般不宜用診斷或檢查結(jié)果代替癥狀。主訴應(yīng)能導(dǎo)致第一診斷，原則上不得超過20個字。

【現(xiàn)病史】

圍繞主訴進(jìn)行描述。主要內(nèi)容應(yīng)包括：

1.起病情況：患病時間、發(fā)病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的病因和誘因。

2.主要癥狀的特點(diǎn)：應(yīng)包括主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及程度。

3.病情的發(fā)展與演變：包括起病后病情是持續(xù)性還是間歇性發(fā)作，是進(jìn)行性加重還是逐漸好轉(zhuǎn)，緩解或加重的因素等。

4.伴隨癥狀：各種伴隨癥狀出現(xiàn)的時間、特點(diǎn)及其演變過程，各伴隨癥狀之間，特別是與主要癥狀之間的相互關(guān)系。

5.記錄與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料。

6.診療經(jīng)過：何時、何處就診，作過何種檢查，診斷何病，經(jīng)過何種治療藥物劑量及效果。

7.一般情況：目前的食欲、大小便、精神、體力、睡眠等情況。

8.凡與現(xiàn)病直接有關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)亦應(yīng)包括在內(nèi)。

9.若患者存在兩個以上不相關(guān)的未愈疾病時，雖與本次疾病無緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

10.凡意外事件或可能涉及法律責(zé)任的傷害事故，應(yīng)詳細(xì)客觀記錄，不得主觀臆測。

【既往史】

既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往：

1.一般健康狀況及疾病史。

2.傳染病史。

3.手術(shù)、外傷史。

4.輸血史。

5.食物或藥物及其他過敏史。

6.預(yù)防接種史。

7.過去健康狀況及疾病的系統(tǒng)回顧。

呼吸系統(tǒng)：慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難、咯血、低熱、盜汘、與肺結(jié)核患者密切接觸史等。

循環(huán)系統(tǒng)：心悸、氣急、咯血、發(fā)紺、心前區(qū)痛、暈厥、水腫及高血壓、動脈硬化、心臟疾病、風(fēng)濕熱病史等。

消化系統(tǒng)：慢性腹脹、腹痛、噯氣、反酸、嘔血、便血、黃疸和慢性腹瀉便秘史等。

泌尿系統(tǒng)：尿頻、尿急尿痛、排尿不暢或淋瀝，尿色(洗肉水樣或醬油色)，清濁度，水腫，腎毒性藥物應(yīng)用史，鉛、汞化學(xué)毒物接觸或中毒史，以及下疳、淋造血系統(tǒng)：頭暈，乏力，皮膚或黏膜瘀點(diǎn)、瘀斑、紫癜、血腫，反復(fù)鼻衄，牙病、梅毒等性病史。

造血系統(tǒng)：頭暈，乏力，皮膚或黏膜瘀點(diǎn)，瘀斑、紫癜、血腫、反復(fù)鼻衄、牙齦出血，骨骼痛，化學(xué)藥品、工業(yè)毒物、放射性物質(zhì)接觸史等。

內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、煩渴、多飲、多尿、頭痛、視力障礙、肌肉震顫，以及性格、體重、皮膚、毛發(fā)和第二性征改變史等。

神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、失眠或嗜睡、意識障礙、暈厥、痙攣、癱瘓、視力障礙、感覺及運(yùn)動異常、性格改變、記憶力和智力減退史等。

肌肉骨骼系統(tǒng)：關(guān)節(jié)腫痛，運(yùn)動障礙，肢體麻木、痙攣、萎縮，癱瘓史等。

【個人史】

1.出生地及居留地：有無日本血吸蟲病疫水接觸史，有無去過其他地方病或傳染病流行地區(qū)及其接觸情況。

2.生活習(xí)慣及嗜好：有無嗜好(煙、酒、常用藥品、麻醉毒品)及其用量和年限。

3.職業(yè)和工作條件：有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史。

4.冶游史：有無婚外性行為，有無患過下疳、淋病、梅毒等性病史。

【婚育史、月經(jīng)史】

1.結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況等。

2.初潮年齡 行經(jīng)期天數(shù)/月經(jīng)周期天數(shù) 末次月經(jīng)時間(或絕經(jīng)年齡)，以及月經(jīng)量、顏色，有無血塊、痛經(jīng)、白帶等情況。

3.生育情況按下列順序?qū)懨鳎鹤阍路置鋽?shù)一早產(chǎn)數(shù)一流產(chǎn)或人流數(shù)一存活數(shù)。計(jì)劃生育措施。

【家族史】

1.父母、兄弟、姐妹及子女的健康狀況，有無患有與患者同樣的疾??；如已死亡，應(yīng)記錄死亡原因及年齡。

2.家族中有無結(jié)核、肝炎、性病等傳染性疾病。

3.有無家族性遺傳疾病，如糖尿病、血友病。

體格檢查

體溫 ℃ 脈搏 次/分 呼吸 次/分 血壓 mm/Hg

【一般狀況】

發(fā)育(正常、不良、超常)，營養(yǎng)(良好、中等、不良、肥胖、惡病質(zhì))，神志(清晰、淡漠、模糊、嗜睡、譫妄、昏迷)，體位(自主、被動、強(qiáng)迫)，面容與表情(安靜憂慮，煩躁，痛苦，急、慢性病容或特殊病容)，檢查能否合作。

【皮膚、黏膜】

顏色(正常、潮紅、蒼白、發(fā)紺、黃染、色素沉著)，溫度，濕度，彈性，有無水腫、皮疹、瘀點(diǎn)、紫癜、皮下結(jié)節(jié)、腫塊、蜘蛛痣、肝掌、潰瘍和瘢痕，毛發(fā)的生長及分布。

【淋巴結(jié)】

全身或局部淋巴結(jié)有無腫大(部位、大小數(shù)目、硬度、活動度或粘連情況，局部皮膚有無紅腫、波動、壓痛、瘺管、瘢痕等)。

【頭部及其器官】

頭顱：大小，形狀，有無腫塊壓痛瘢痕，頭發(fā)(量、色澤、分布)

眼：眉毛(脫落、稀疏)，睫毛(倒睫)，眼瞼(水腫、運(yùn)動、下垂)，眼球(凸出、凹陷、運(yùn)動、斜視、震顫)，結(jié)膜(充血、水腫、蒼白、出血、濾泡)，鞏膜(黃染)，角膜(云翳、白斑、軟化潰瘍瘢痕、反射、色素環(huán))，瞳孔(大小、形態(tài)、對稱或不對稱對光反射及調(diào)節(jié)與輻輳反射。

耳：有無畸形、分泌物、乳突壓痛，聽力。

鼻：有無畸形、鼻翼扇動、分泌物、出血、阻塞，有無鼻中無鼻竇壓痛隔偏曲或穿孔、有無鼻竇壓痛。

口腔：氣味，有無張口呼吸，唇(畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、色素沉著)，牙(齲齒、缺齒、義齒、殘根，注明位置右—左，斑釉牙)，牙齦(色澤腫脹潰瘍、溢膿、出血、鉛線)，舌(形態(tài)、舌質(zhì)、舌苔、潰瘍、運(yùn)動、震顫、偏斜)，頰黏膜(發(fā)疹、出血點(diǎn)、潰瘍、色素沉著)，咽(色澤、分泌物、反射、懸雍垂位置)，扁桃體(大小、充血、分泌物、假膜)，喉(發(fā)音清晰、嘶啞、喘鳴、失音)。

【頸部】

對稱，有無抵抗、強(qiáng)直，有無頸靜脈怒張及肝頸靜脈回流征、頸動脈異常搏動，氣管位置，甲狀腺(大小硬度、壓痛、結(jié)節(jié)震顫、血管雜音)。

【胸部】

胸廓(對稱，畸形，有無局部隆起或塌陷、壓痛)，呼吸(頻率、節(jié)律、深度)，乳房(大小，乳頭，有無紅腫、壓痛和腫塊)，胸壁有無靜脈曲張、皮下氣腫等。

肺：

視診 呼吸運(yùn)動(兩側(cè)對比)，呼吸類型，有無肋間隙增寬或變窄。

觸診 呼吸活動度，語顫〔兩側(cè)對比)，有無胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感等。

診叩 診音(清音過清音濁音、實(shí)音、鼓音及其部位)，肺下界及肺下界移動度。

聽診 呼吸音(性質(zhì)、強(qiáng)弱、異常呼吸音及其部位，有無干、濕性啰音和胸膜摩擦音；語音傳導(dǎo)(增強(qiáng)、減弱、消失)等。

心：

視診 心前區(qū)隆起，心尖搏動或心臟搏動位置、范圍和強(qiáng)度。

觸診 心尖搏動的性質(zhì)及位置，有無震顫(部位、期間)和摩擦感。

叩診 心臟左、右濁音界用左、右第二、三、四、五肋間距前正中線的距離 (cm)表示。須注明左鎖骨中線距前正中線的距離(cm)。

聽診 心率，心律，心音的強(qiáng)弱，P2和A2強(qiáng)度的比較，有無心音分裂、額外心音、雜音(部位、性質(zhì)、收縮期或舒張期或連續(xù)性、強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向以及與運(yùn)動體位和呼吸的關(guān)系；收縮期雜音強(qiáng)度用六級分法，如描述3級收縮期雜音，應(yīng)寫作"3/6級收縮期雜音"；舒張期雜音分為輕、中、重三度)和心包摩擦音等。

橈動脈：脈搏頻率，節(jié)律(規(guī)則、不規(guī)則、脈搏短絀)，有無奇脈和交替脈等搏動強(qiáng)度，動脈壁彈性、緊張度。

周圍血管：有無毛細(xì)血管搏動、槍擊音、 Duroziez雙重雜音、水沖脈和動脈異常搏動。

【腹部】

腹圍(腹水或腹部包塊等疾病時測量)。

視診 形狀(對稱、平坦、膨隆、凹陷)，呼吸運(yùn)動，胃腸蠕動波，有無皮疹、色素、條紋、瘢痕、腹壁靜脈曲張及其血流方向，疝和局部隆起(器官或包塊)的部位、大小、輪廓，腹部體毛。

觸診 腹壁緊張度，有無壓痛、反跳痛、液波震顫、腫塊(部位、大小、形狀硬度、壓痛、移動度、表面情況、搏動)。

肝臟：大小(右葉以右鎖骨中線肋下緣、左葉以前正中線劍突下至肝下緣多少厘米表示)，質(zhì)地(Ⅰ度：軟；Ⅱ度：韌；Ⅲ度：硬)，表面(光滑度)，邊緣，有無結(jié)節(jié)、壓痛和搏動等。

膽囊：大小，形態(tài)，有無壓痛， Murphy征。

脾臟：大小，質(zhì)地，表面，邊緣，移動度，有無壓痛、摩擦感，脾臟明顯腫大時以三線測量法表示。

腎臟：大小、形狀、硬度、移動度，有無壓痛。

膀胱：膨脹、腎及輸尿管壓痛點(diǎn)。

叩診 肝上界在第幾肋間，肝濁音界(縮小、消失)，肝區(qū)叩擊痛，有無移動性濁音、高度鼓音、腎區(qū)叩擊痛等。

聽診 腸鳴音(正常、增強(qiáng)、減弱、消失、金屬音)，有無振水音和血管雜音等。

【肛門、直腸】

視病情需要檢查。有無痔瘡、肛裂、脫肛、肛瘺。直腸指診(括約肌緊張度，有無狹窄、腫塊、觸痛、指套染血；前列腺大小、硬度，有無結(jié)節(jié)及壓痛等)。

【外生殖器】

根據(jù)病情需要作相應(yīng)檢查。

男性：包皮，陰囊，睪丸，附睪精索，有無發(fā)育畸形、潰瘍、腫塊、靜脈曲張、鞘膜積液等。

女性：參見婦科檢查。檢查時必須有女醫(yī)護(hù)人員在場，必要時請婦科醫(yī)生檢查。

【脊柱】

活動度，有無畸形(側(cè)凸、前凸、后凸)、壓痛和叩擊痛等。

【四肢】

有無畸形，杵狀指(趾)，靜脈曲張，有無骨折及關(guān)節(jié)紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼、強(qiáng)直、畸形，有無水腫、肌肉萎縮、肌張力變化或肢體癱瘓等。

【神經(jīng)反射】

生理反射：淺反射(角膜反射、腹壁反射、提睪反射)。

深反射(肱二頭肌、肱三頭肌及膝腱、跟腱反射)。

病理反射：Babinski征、Oppenhein征、Gordon征、Chaddock征、Hoffmann征。

腦膜刺激征：頸強(qiáng)直、Kernig征、Brudzinski征。

必要時作運(yùn)動、感覺等及神經(jīng)系統(tǒng)其他特殊檢查。

?？魄闆r(在居中位置另立專行)

應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。外科、耳鼻咽喉科、眼科、婦產(chǎn)科、口腔科、介入放射科、神經(jīng)精神等?？菩鑼?quot;外科情況"、"婦科檢查"……主要記錄與本?？朴嘘P(guān)的體征，前面體格檢查中的相應(yīng)項(xiàng)目不必重復(fù)書寫，只寫"見××科情況"。?

實(shí)驗(yàn)室及器械檢查

記錄與診斷相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果及檢查日期，包括患者入院后24h內(nèi)應(yīng)完成的檢查結(jié)果，如血、尿、糞常規(guī)和其他有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，X線、心電圖、超聲波、肺功能、內(nèi)鏡、CT、血管造影、放射性核素等特殊檢查。?

如系在其他醫(yī)院所作的檢查，應(yīng)注明該醫(yī)院名稱及檢查日期。?

1、血常規(guī)（注明檢查日期、地點(diǎn)、簡單、小字）：???????????????????????????????

2、心電圖（年月日，醫(yī)院名稱）：盡量一行寫完，寫不完就換行。????